姓 名

xx

性 别

男（女）

（贴照片处）

曾 用 名

无（有则如实填写）

出生年月日

xx 年 xx月 xx日

学 历

本科（专科）

政治面貌

党员（预备党员）、团员、群众

籍 贯

按照户籍卡填写，具体到市／县

民族

如实填写

现在家庭住址

山东省菏泽市*区*路*号（非学校宿舍地址）

邮政编码

家庭住址邮政编码

是否华侨

侨居何处

否（有则如实填写）

本人身体

健康情况

良好（健康）（有其他疾病则如实填写）

何时何地何人介绍参加共产党或共青团

xx 年 xx月 在xx（地点）经xxx（介绍人姓名）介绍加入中国共产党（共青团）

婚否？对方姓名、政治面貌、现在何处、任何职

未婚填“否”

已婚填“xxx（配偶姓名），党员（团员，群众），现在xx（地点）xx（单位）任xx职务”

家庭经济情况及

主要经济来源

父母工资，经济状况良好（一般）

其它情况则如实填写

何时何地因

何原因受过

何种奖励或

处 分

xx年于xx学校获xx奖（奖学金、荣誉称号，优秀、优良毕业生先用铅笔填写，待审批之后用钢笔填写）

无处分

（有则填“xx年于xx学校因xxx受到xx处分”）